原标题：【临床研究】亚甲基四氢叶酸还原酶C677T基因突变的脑梗死患者轻度血管性认知功能障碍发病情况研究

　　研究同型半胱氨酸(Hcy)代谢亚甲基氢叶酸还原酶(MTHFR)C677T基因突变在急性脑梗死后轻度血管性认知功能障碍(VCI)患者发病中的作用。

　　前瞻性研究，连续入选2015年6月至2016年5月住院的动脉硬化性急性脑梗死患者180例(急性发病3 d内)，根据空腹Hcy水平，分为Hcy正常组(Hcy：5.46～16.20 μmol/L)130例和高Hcy组(Hcy16.20 μmol/L)50例。采用聚合酶链反应-性内切酶片段长度多态性检测MTHFR C677T基因型；对急性脑梗死患者在入院、14 d、30 d和90 d时采用认知评估量表(MoCA)和简易状态量表(MMSE)评分，分析不同基因型患者VCI发病情况和急性脑梗死后VCI的因素。

　　MTHFR C677T基因突变可能引起高Hcy血症，间接促进了脑梗死患者VCI事件的发生，可能是VCI的遗传易感基因。

　　研究结果显示，急性脑梗死后轻度血管性认知功能障碍(VCI)的因素与传统的卒中因素相同，目前对VCI尚无特殊处理手段，控制卒中的因素对预防VCI可能有效，尤其是老年患者，血管性疾病是认知功能减退的重要原因[1,2]。目前已，高同型半胱氨酸(Hcy)血症是缺血性血管病的因素，亦是VCI的因素之一[3,4,5]，而Hcy代谢的亚甲基氢叶酸还原酶(MTHFR)C677T基因突变，可造成Hcy水平异常升高。本研究旨在探讨Hcy代谢基因MTHFR C677T突变在急性脑梗死后轻度VCI发病中的作用。

　　前瞻性研究，连续入选2015年6月至2016年5月住院的动脉硬化性急性脑梗死患者180例(急性发病3 d内)，均经头颅磁共振和磁共振血管造影、脑血管造影或数字减影血管造影显示急性病灶或闭塞血管。年龄60～80岁，平均(65.5±7.2)岁，其中男性123例，女性57例。根据空腹Hcy水平，Hcy正常组(Hcy：5.46～16.20 μmol/L)130例和高Hcy组(Hcy16.20 μmol/L)50例。除外甲状腺疾病，心房颤动，严重心、肺、肝、肾功能障碍，血液系统疾病和服用卡马西平、叶酸及B族维生素制剂病史患者，其他疾病导致的认知功能损害(如阿尔茨海默病、额颞叶痴呆、易体痴呆、帕金森病、亨廷顿病、焦虑抑郁症)。

　　Hcy水平和生化指标测定由BS-2000M全自动生化分析仪完成。发现高Hcy血症患者后，均给予叶酸5 mg/d，甲钴胺1 500 μg/d。

　　MMSE分值文盲17 ～ 19分、小学20 ～ 23分、初中及以上24 ～ 26分为轻度认知功能障碍；MoCA测试：评分≥26分为无认知功能障碍，21～26分为轻度认知功能障碍， 21分为痴呆，对受教育年限在12年及以下的被测试者加1分，最高分为30分。

　　受试者(均于发病3 d内)当日晨，均空腹抽取静脉血2 ml，采用聚合酶链反应(PCR)-性内切酶片段长度多态性检测MTHFR基因型，MTHFR扩增引物序列参考文献[6]，由上海生物工程公司合成，PCR体系50 μl，常规配制，扩增MTHFR基因的反应条件为：94℃变性5 min，94℃1 min，55℃30 s，72 ℃1 min，循环30个周期后，72 ℃延伸7 min；扩增片段大小为246 bp；取10 μl的PCR产物，HinfⅠ酶6 U，双蒸水补足至20 μl，37℃消化3 h后，2%琼脂糖凝胶电泳判断酶切结果。可见MTHFR有3种基因型：T/T纯合型，为酶切后含有174 bp及72 bp两种片段；C/T杂合型，含有246 bp、174 bp和72 bp 3种片段；C/C野生型，为仅有246 bp片段。因72 bp片断量太小，在琼脂糖凝胶电泳中速度快，常不显示或显示不清楚，见图1。

　　所有资料由SPSS 13.0软件包处理，计量资料以±s表示，行单因素方差分析和t检验；计数资料用χ2检验；VCI血管多因素采用逐步Logistic回归分析。P

　　高Hcy组患者中合并高血压、冠心病、饮酒因素比例均高于Hcy正常组(P0.05)，高Hcy组低密度脂蛋白胆固醇水平高于Hcy正常组(P0.05)，见表1。

　　以0.05、0.10分别作为入选和剔除自变量的差异性水平，将年龄、性别构成、高血压和冠心病及糖尿病患病率、吸烟率、饮酒率、MTHFR基因型、胆固醇、三酰甘油、空腹血糖、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、体质指数、Hcy水平按其作用大小依次引入回归方程。结果最终选入回归模型的有糖尿病、高血压、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、胆固醇、Hcy，而MTHFR基因型并未进入回归模型，见表4。

　　我国血管性痴呆是仅次于Alzheimer病引起痴呆的第二位常见病因，轻度认知功能障碍是痴呆的高危人群，是其前期表现和预防痴呆的关键阶段。本研究Logistic回归分析结果显示，除传统因素高血压、糖尿病、高胆固醇外，高Hcy血症是脑梗死患者轻度VCI的因素，与前述观点基本一致，而MTHFR C677T基因突变并未进入回归模型，显示其并非轻度VCI的因素，结合Ford等[7]的研究结果，分析其原因可能为MTHFR C677T基因突变对脑梗死患者轻度VCI产生影响是通过改变血浆Hcy水平实现的，但同时血浆Hcy水平还受到CBS基因型、蛋氨酸合成酶基因型及血浆维生素水平等多重因素影响，故而MTHFR C677T基因突变在本研究Logistic回归分析中成为干扰因素被剔除，如对影响血浆Hcy水平的所有因素均进行测定和分析，MTHFR C677T基因突变可能会进入Logistic回归模型而成为因素。MTHFR基因突变主要发生在677位点突变，其碱基T置换了碱基C，编码的氨基酸由缬氨酸替代了丙氨酸，致活性减低，从而了蛋氨酸循环中Hcy的再甲基化过程，导致Hcy水平增高[8]。本研究结果显示，脑梗死患者MTHFR T/T基因型Hcy水平高于C/T和C/C型(P0.01)，C/T型高于C/C型(P0.01)，MTHFR基因是脑梗死患者Hcy水平异常增高的关键代谢基因。同样的研究结论亦多有报道[6,7,8]。

　　本研究通过对高Hcy组和Hcy正常组脑梗死患者的随访发现，空腹高Hcy组14 d、30 d和90 dMMSE和MoCA评分分别低于Hcy正常组(P0.05或P0.01)，而入院时两组MMSE和MoCA评分比较差异无统计学意义(P0.05)，随着观察时间点的延长，MMSE和MoCA评分值逐渐增加的趋势，可能与病情恢复、药物干预及补充叶酸和甲钴胺等有关，除两组入院时评分无差异外，其他各观察时间点均低于Hcy正常组，可能为高Hcy血症通过一系列的损害机制，造成患者认知功能的下降，同时延迟认知功能恢复。Morris[9]的研究同样发现，Hcy水平升高与MMSE评分下降相关，随着对观察对象随访时间的延长，这种趋势愈加明显，同时发现MMSE评分下降与服用叶酸和甲钴胺相关。同样，Nilsson等[10]的研究结果亦显示，升高的Hcy可能是血管性痴呆的标记物。国外众多研究结果表明，高Hcy血症引起VCI的可能作用机制为：(1)直接损伤血管内皮细胞；(2)影响血管平滑肌细胞的迁移及增殖；(3)干扰抗凝和纤溶系统；(4)影响脂质代谢紊乱从而促进动脉粥样硬化；(5)促进神经元的凋亡；(6)具有神经兴奋的毒性作用，使β淀粉样蛋白毒性增强；(7)影响神经传导功能[6,11,12]。

　　本研究中，对180例脑梗死患者MTHFR C677T基因多态性随访中发现，各基因型入院时MMSE和MoCA评分差异无统计学意义(P0.05)，而入院14 d时，T/T型MMSE和MoCA评分低于C/C型(P0.05)，随访30 d和90 d时，T/T型MMSE和MoCA评分趋势低于C/T和C/C型(P0.05)，C/T型低于C/C型(P0.05)，表明MTHFR C677T基因突变对脑梗死患者VCI产生作用，C/T和T/T型对认知功能障碍的恢复有不利影响。Rajagopalan等[13]对359例轻度认知功能障碍患者随访12个月发现，通过三维影像重建，在剔除年龄和性别干扰因素后，MTHFR C677T T等位基因增加局部脑萎缩面积及降低脑容积，减少5%～12%的容积，加重认知功能的损害(P＝0.0004)，与本研究结果相似。一项中东多中心研究结果显示，MTHFR C677T基因多态性，特别是T等位基因，提示痴呆发展的潜在风险，T等位基因可能把高Hcy血症作为一个的标记[14]。

　　综上所述，MTHFR C677T基因突变可导致高Hcy血症的发生，进而间接促进了脑梗死患者VCI事件的发生，可能是VCI的遗传易感因素，在痴呆预防工作中，特别是缺少传统因素的患者，行MTHFR C677T基因检测是必要的。虽然目前遗传因素仍不能干预，但及早发现Hcy水平异常升高对VCI的预防有着积极预测价值，并进行针对性的治疗。

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